Introduzione

Quanto nel 1989 Rosenberg definì per la prima volta il concetto di sarcopenia come una progressiva perdita di massa muscolare scheletrica età-correlata, non era possibile minimamente immaginare l’enorme impatto clinico che questa condizione avrebbe assunto negli anni a seguire.

alla descrizione di un evento, cronico, progressivo ed inesorabile si è invece passati allo studio dei meccanismi patogenici, all’identificazione delle numerosissime ripercussioni cliniche e soprattutto alla caratterizzazione degli strumenti preventivi e riabilitativi in grado di contrastarla.

Attualmente il termine sarcopenia viene utilizzato per identificare una progressiva e generalizzata perdita di massa muscolare scheletrica e di forza con un aumentato rischio di disabilità fisica, ridotta qualità di vita e morte.

I tre principali criteri diagnostici, che permettono di definire tale sindrome sono:

1.       Perdita di massa muscolare;

2.       Perdita di forza muscolare;

3.       Riduzione della performance fisica[i].

Parametri attualmente misurabili e valutabili senza l’ausilio di metodiche invasive (Vd Tabella1), ma con il supporto di un team di professionisti adeguatamente preparati.

 

Tabella 1. Elenco esami diagnostici

	Esami utilizzabili	Esami utilizzati in pratica clinica
Valutazione massa muscolare	Tomografia computerizzata Risonanza Magnetica Dexa Bioimpedenziometria	Bioimpdenziometria DeXA Antropometria
Valutazione forza muscolare	Handgrip strength Flessione/estensione del ginocchio Peak expiratory flow	Handgrip strength
Valutazione performance fisica	Short Physical Performance Battery Usual gait speed Timed get up and go test Stair climb power test	Short Physical Performance Battery Usual gait speed Timed get up and go test

 

L’importante impatto sociale e clinico della sarcopenia è testimoniato dai dati epidemiologici, che descrivono la prevalenza di questa condizione nei pazienti over 60 ben per oltre il 15% [ii].

Prevalenza purtroppo in crescita anche nelle fasce di età più giovani, per la persistenza di un inadeguato stile di vita.

Meccanismi patogenici e classificazione

I numerosissimi studi condotti nell’ultimo decennio hanno permesso di chiarire i principali meccanismi coinvolti nella patogenesi della sarcopenia[iii].

Se alla base di tale condizione sembrerebbe esservi un alterato rapporto tra i processi di biosintesi proteica ed il break down proteico-muscolare, i fattori responsabili di questa alterazione potrebbero essere molteplici.

Attualmente, il meccanismo patogenico, sicuramente multifattoriale, vedrebbe la presenza di una o più delle seguenti condizioni:

·         Alterata funzionalità tiroidea;

·         Ipercorticosurrenalismo e terapia cortisonica prolungata;

·         Somato-andropausa;

·         Degenerazione assonale e denervazione muscolare;

·         Infiammazione cronica di basso grado;

·         Stress ossidativo, danno cellulare e degenerazione mitocondriale;

·         Immobilità e zero-gravity;

·         Sindromi da malassorbimento;

·         Malnutrizione proteico-energetica.

In base quindi al meccanismo patogenico è possibile classificare (vd tabella 2) il tipo di sarcopenia e porre quindi gli opportuni rimedi.

 

Tabella 2. Classificazione in base al meccanismo patogenico

Tipologia	Descrizione	Cause principali
Primitiva	Età correlata	Aging, stress ossidativo ed infiammazione di basso grado.
Secondaria	Attività correlata	Sedentarietà, allettamento, decondizionamento, assenza di gravità, infortunio prolungato.
Secondaria	Nutrizione correlata	Malnutrizione proteico-energetica, sindromi da malassorbimento, disfagia.
Secondaria	Malattia correlata	Patologie neurologiche, patologie endocrine, patologie neoplastiche, scompenso d’organo.

 

Oltre alla classificazione in base al meccanismo patogenico, l’EWGSOP (European Working Group on Sarcopenia in Older People) ha proposto una stadiazione correlata al grado di disabilità e soprattutto alle possibili ripercussioni cliniche.

In questo caso è possibile definire:

·         Presarcopenia: condizione caratterizzata da una iniziale perdita della massa muscolare senza perdita di forza muscolare o calo della performance fisica;

·         Sarcopenia: condizione caratterizzata da una perdita della muscolare accompagnata dalla perdita di forza oppure dalla riduzione della performance fisica;

·         Sarcopenia severa: condizione che associa alla perdita di massa muscolare sia la perdita di forza che la riduzione della performance fisica.

 

La riabilitazione nutrizionale

La dieta

Come per gran parte delle patologie cronico-degenerative, la dieta assume un ruolo chiave nella prevenzione e nella riabilitazione della sarcopenia.

Da un attenta disamina della letteratura, infatti, l’adeguamento nutrizionale sembrerebbe non solo prevenire eventuali complicanze, ma addirittura mutare le sorti di questa condizione, permettendo, assieme ad un adeguato esercizio fisico, un recupero muscolare apprezzabile ed un netto miglioramento della qualità di vita[iv].

Sottolineando l’importanza della valutazione clinica e della forte personalizzazione dell’opportuno percorso alimentare, sarebbe tuttavia possibile tracciare un modus operandi nutrizionale in grado di sostenere e riabilitare la massa muscolare scheletrica[v] [vi] [vii] [viii].

Tra le principali indicazioni vi sarebbero:

·         Salvaguardare l’adeguato apporto proteico, ed in particolare assicurare l’introito giornaliero di 1,1 – 1,3 g di proteine per kg di peso corporeo;

·         Assicurare il buon profilo biologico delle proteine assunte, ruotando opportunamente le fonti di approvvigionamento durante la settimana;

·         Assicurare l’adeguato introito di Ferro, Calcio e Magnesio, minerali preziosi per la corretta funzionalità ed eccitabilità muscolare;

·         Assicurare l’adeguato introito di Vitamine del gruppo B, ed in particolare acido folico (Vit.B9) e cobalamina (Vit.B12);

·         Gestire opportunamente la quota calorica giornaliera, assicurandosi di soddisfare anche i fabbisogni più esigenti;

·         Preferire il consumo di acidi grassi polinsaturi, limitando per quanto possibile l’assunzione di acido arachidonico;

·         Assumere quotidianamente alimenti ad alto potere antiossidante, in grado di contrastare i processi cronici di danneggiamento ossidativo delle strutture muscolo-tendinee e nervose;

·         Preservare l’opportuno stato di idratazione, avendo cura di scegliere la tipologia di acqua bevuta a seconda delle specifiche esigenze.

Il rispetto di poche norme dietetiche, ed in particolare la salvaguardia dell’opportuna quota proteica, avrebbe dirette ripercussioni sulla massa muscolare, prevenendone il declino e migliorandone la qualità.

L’integrazione nutrizionale

Tra le misure non farmacologiche atte a supportare dieta ed esercizio fisico nel recupero di massa muscolare in soggetti sarcopenici, è opportuno sottolineare l’importanza di alcuni integratori alimentari, dall’elevato profilo di sicurezza e dall’indiscussa efficacia clinica, come testimoniato dai vari studi presenti in letteratura[ix].

Prima di descrivere i più importanti supplementi utilizzabili sia dal medico che dal nutrizionista, si ricorda la necessità di valutare singolarmente la condizione fisio-patologica del paziente, le sue necessità nutrizionali e riabilitative.

 

Leucina e Idrossi-metil butirrato

La leucina è uno degli aminoacidi a catena ramificata con maggior tropismo per il tessuto muscolare.

Durante un esercizio fisico intenso la leucina infatti è il principale aminoacido ossidato dal tessuto muscolare, risultando pertanto l’aminoacido più richiesto.

Tra i metaboliti della leucina ritroviamo l’idrossi-metil butirrato, balzato agli onori della cronaca per le sue preziose attività mio-protettive ed anaboliche.

L’adeguata assunzione di supplementi a base di leucina e aminoacidi a catena ramificata e di idrossi-metil butirrato potrebbe:

·         Prevenire l’elevato catabolismo muscolare in condizioni di malnutrizione proteica;

·         Aumentare il rate di sintesi proteica, agendo direttamente sull’attivazione di fattori di trascrizione come m-Tor, fondamentali nel sostenere i processi biosintetici;

·         Salvaguardare sia strutturalmente che energeticamente il muscolo sottoposto ad esercizio fisico.

Gli effetti della supplementazione con Leucina ed HMB sulla salute muscolare sarebbero osservabili e riscontrabili sia attraverso tecniche di imaging che valutazioni funzionali della forza muscolare [x] [xi].

 

Acidi grassi essenziali della serie Omega 3

Tra i meccanismi patogenici legati alla sarcopenia si è precedentemente annoverata anche l’infiammazione cronica di basso grado[xii].

Tale condizione, tecnicamente difficile da rilevare, sembrerebbe esporre l’intero organismo, compresa la massa muscolare ad un cronico danneggiamento.

Secondo recenti studi, infatti, i mediatori di questa flogosi, come le citochine TNF alfa ed Il-6 minerebbero i normali processi biosintetici proteici, accelerandone al contempo le fasi cataboliche[xiii].

Gli acidi grassi essenziali della serie Omega 3, ed in particolare l’EPA ed il DHA, agirebbero invece contrastando tale evento.

Secondo recenti evidenze l’assunzione orale di Omega 3 determinerebbe un incremento delle concentrazioni muscolari di tali nutrienti con dirette ripercussioni sul bilanciamento sintesi/degradazione proteica.

Più precisamente, seppur in maniera indiretta, gli Omega 3 potrebbero sostenere l’attività di diversi fattori di trascrizione direttamente coinvolti nei processi di sintesi proteica[xiv] [xv].

 

Probiotici

Particolarmente interessanti sono gli studi che correlano le alterazioni del microbiota intestinale a condizioni clinicamente rilevanti come la sarcopenia severa e la cachessia[xvi].

In questi soggetti sembrerebbe instaurarsi un dismicrobismo intestinale, corresponsabile sia di un alterato profilo di assorbimento che dell’instaurarsi di un cronico processo infiammatorio.

Lo studio del microbiota intestinale e conseguentemente l’uso di adeguati ceppi probiotici, potrebbe pertanto risultare utile nel contrastare la disbiosi presente e modulare a valle tutti gli eventi infiammatori coinvolti nell’eccessivo catabolismo della massa magra[xvii] [xviii].

 

Vitamina D

Diverse evidenze epidemiologiche, associano, quasi in maniera lineare, la riduzione delle concentrazioni ematiche di vitamina D con la progressiva perdita di massa muscolare ed ossea e conseguente disabilità[xix].

In realtà tra i meccanismi dell’osteo-sarcopenia, è difatti riconosciuta la carenza di vitamina D[xx].

Alla luce di tali evidenze, la supplementazione di vitamina D, effettuata in maniera tale da correggere eventuali carenze o stati sub-carenziali, potrebbe costituire parte integrante della riabilitazione nutrizionale non farmacologica del soggetto sarcopenico[xxi] [xxii].

 

Conclusioni

E’ doveroso considerare la sarcopenia, alla luce del suo peso clinico, una condizione cronico-degenerativa di assoluto rilevo.

La caratterizzazione dei meccanismi patogenici da un lato, la possibilità di porre una diagnosi abbastanza rapidamente e senza il ricorso all’uso di metodiche invasive, offrono basi solide per arginare questo spiacevole evento.

Il lavoro in team, tuttavia, costituisce una prerogativa assoluta per l’opportuna gestione della sarcopenia.

L’equipe costituita dal medico geriatra, dal nutrizionista e dal riabilitatore fisico-motorio, potrebbe salvaguardare lo stato di salute del paziente sarcopenico, migliorandone sensibilmente la qualità di vita, senza dover necessariamente ricorrere al sussidio farmacologico, ma agendo essenzialmente sullo stile di vita.

Ancora una volta dieta e attività fisica costituiscono le fondamenta essenziali del percorso riabilitativo.

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[i] Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People

Alfonso J. Cruz-Jentoft, Jean Pierre Baeyens, Jürgen M. Bauer, Yves Boirie, Tommy Cederholm, Francesco Landi, Finbarr C. Martin, Jean-Pierre Michel, Yves Rolland, Stéphane M. Schneider, Eva Topinková, Maurits Vandewoude, Mauro Zamboni

Age Ageing. 2010 Jul; 39(4): 412–423

 [ii] Prevalence and clinical correlates of sarcopenia in community-dwelling older people: application of the EWGSOP definition and diagnostic algorithm.

Volpato S1, Bianchi L, Cherubini A, Landi F, Maggio M, Savino E, Bandinelli S, Ceda GP, Guralnik JM, Zuliani G, Ferrucci L

 Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2014 Apr;69(4):438-46.

iii] Sarcopenia: definition, epidemiology, and pathophysiology.

Kim TN, Choi KM.

J Bone Metab. 2013 May;20(1):1-10.

iv] Role of Exercise and Nutrition in the Prevention of Sarcopenia.

Makanae Y, Fujita S.

 Nutr Sci Vitaminol (Tokyo). 2015;61

[v] Dietary protein intake in sarcopenic obese older women.

Muscariello E, Nasti G, Siervo M, Di Maro M, Lapi D, D'Addio G, Colantuoni A.

Clin Interv Aging. 2016 Feb 5;11:133-40

[vi] The role of dietary protein intake in the prevention of sarcopenia of aging.

Beasley JM, Shikany JM, Thomson CA.

Nutr Clin Pract. 2013 Dec;28(6):684-90

[vii] Dietary Protein in Older Adults: Adequate Daily Intake but Potential for Improved Distribution.

Cardon-Thomas DK, Riviere T, Tieges Z, Greig CA.

Nutrients. 2017 Feb 23;9(3).

Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2016 Dec;160(4):461-46

 [viii] Dietary patterns and sarcopenia in an urban African American and White population in the United States.

Fanelli Kuczmarski M, Mason MA, Beydoun MA, Allegro D, Zonderman AB, Evans MK.

J Nutr Gerontol Geriatr. 2013;32(4):291-316

 [ix] Nutritional supplements in support of resistance exercise to counter age-related sarcopenia.

Phillips SM.

Adv Nutr. 2015 Jul 15;6(4):452-6

 [x] Effect of Oral Beta-Hydroxy-Beta-Methylbutyrate (HMB) Supplementation on Physical Performance in Healthy Old Women Over 65 Years: An Open Label Randomized Controlled Trial.

Berton L, Bano G, Carraro S, Veronese N, Pizzato S, Bolzetta F, De Rui M, Valmorbida E, De Ronch I, Perissinotto E, Coin A, Manzato E, Sergi G.

PLoS One. 2015 Nov 3;10(11):e0141757

 [xi] Effect of β-hydroxy-β-methylbutyrate (HMB) on lean body mass during 10 days of bed rest in older adults.

Deutz NE, Pereira SL, Hays NP, Oliver JS, Edens NK, Evans CM, Wolfe RR.

Clin Nutr. 2013 Oct;32(5):704-12

 [xii] Sarcopenic obesity or obese sarcopenia: A cross talk between age-associated adipose tissue and skeletal muscle inflammation as a main mechanism of the pathogenesis.

Kalinkovich A, Livshits G.

Ageing Res Rev. 2017 May;35:200-221

 [xiii] Chronic low-grade inflammation and age-related sarcopenia.

Beyer I, Mets T, Bautmans I.

Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2012 Jan;15(1):12-22

 [xiv] Fish oil-derived n-3 PUFA therapy increases muscle mass and function in healthy older adults.

Smith GI, Julliand S, Reeds DN, Sinacore DR, Klein S, Mittendorfer B.

Am J Clin Nutr. 2015 Jul;102(1):115-22

 [xv] Omega-3 fatty acids and protein metabolism: enhancement of anabolic interventions for sarcopenia.

Di Girolamo FG, Situlin R, Mazzucco S, Valentini R, Toigo G, Biolo G.

Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2014 Mar;17(2):145-50

 [xvi] The Microbiome and Musculoskeletal Conditions of Aging: A Review of Evidence for Impact and Potential Therapeutics.

Steves CJ, Bird S, Williams FM, Spector TD.

J Bone Miner Res. 2016 Feb;31(2):261-9

 [xvii] The beneficial role of anti-inflammatory dietary ingredients in attenuating markers of chronic low-grade inflammation in aging.

Panickar KS, Jewell DE.

Horm Mol Biol Clin Investig. 2015 Aug;23(2):59-7

 [xviii] Effect of a Prebiotic Formulation on Frailty Syndrome: A Randomized, Double-Blind Clinical Trial.

Buigues C, Fernández-Garrido J, Pruimboom L, Hoogland AJ, Navarro-Martínez R, Martínez-Martínez M, Verdejo Y, Mascarós MC, Peris C, Cauli O.

Int J Mol Sci. 2016 Jun 14;17(6)

 [xix] Vitamin D Status, Muscle Strength and Physical Performance Decline in Very Old Adults: A Prospective Study.

Granic A, Hill TR, Davies K, Jagger C, Adamson A, Siervo M, Kirkwood TB, Mathers JC, Sayer AA.

Nutrients. 2017 Apr 13;9(4)

 [xx] Crucial Role of Vitamin D in the Musculoskeletal System.

Wintermeyer E, Ihle C, Ehnert S, Stöckle U, Ochs G, de Zwart P, Flesch I, Bahrs C, Nussler AK.

Nutrients. 2016 Jun 1;8(6)

 [xxi] Effect of vitamin D supplementation alone on muscle function in postmenopausal women: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial.

Cangussu LM, Nahas-Neto J, Orsatti CL, Bueloni-Dias FN, Nahas EA.

Osteoporos Int. 2015 Oct;26(10):2413-2

 [xxii] Whey protein, amino acids, and vitamin D supplementation with physical activity increases fat-free mass and strength, functionality, and quality of life and decreases inflammation in sarcopenic elderly.

Rondanelli M, Klersy C, Terracol G, Talluri J, Maugeri R, Guido D, Faliva MA, Solerte BS, Fioravanti M, Lukaski H, Perna S.

Am J Clin Nutr. 2016 Mar;103(3):830-4